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Gouvernance _ Erreur en santé _ Care _ Changement _ Culture

L'erreur en santé

Penser la catastrophe ou panser le soin

Publications — il y a 2 mois

Penser la catastrophe, car elle arrive rarement brutalement, sans signe annonciateur.

La catastrophe se construit avec le temps, au gré des petits renoncements quotidiens, des compromis avec les gestes essentiels, car le temps et les moyens manquent ou que la vigilance se détend peu à peu. La catastrophe se construit aussi dans le secret, la peur, le défaut d’apprentissage et la désunion. 

L’erreur en santé est une culture plurielle.

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Culture humaine 

L’erreur est de penser que l’erreur en santé est irréductiblement humaine alors même qu’elle est souvent plurifactorielle. 

Questionner la culture de l’erreur, c’est se mettre à hauteur d’homme, avec humilité, pour interroger sa propre vulnérabilité. Mais, c’est d’abord et déjà un état d’esprit : le care ; prendre soin. Comment bien prendre soin des autres, sans prendre soin de soi-même ?

Prendre soin est une inclination humaine, mais ce n’est pas suffisant, car le soin dépend de l’humain, mais aussi du système. Quel système dédié au care pour accompagner le désir de care des professionnels de santé ?   

Le care, c’est dépasser le réflexe d’auto-compassion pour se mettre en empathie avec le patient, au bénéfice du système. C'est comprendre l’erreur, la décortiquer, l’expliquer et l’assumer jusqu’aux conséquences. Le sujet n’est pas de clouer les médecins au pilori, mais de cesser la culpabilité destructrice qui annihile le lien médecin - patient, en diffractant la confiance. Cette attention devient une compassion dédiée au patient pour respecter l’esprit du serment d’hippocrate. C’est prendre son courage pour honorer ses responsabilités, à la hauteur de son pouvoir.   

L’erreur se commet seul ou en équipe, mais s’analyse en équipe pour précisément croiser les regards. Ce jeu de regards est au centre de la transformation de la culture médicale face à l’erreur en santé.

2

Culture médicale

L’erreur naît d’une défaillance humaine, technique, d’un aléa thérapeutique ou d’un défaut de connaissances scientifiques. 

Prévenir l’erreur, c’est déjà décortiquer l’ensemble de la chaîne de valeur patient qui intègre bien entendu l’entièreté du parcours patient, mais pas seulement ; il y a aussi tout ce que le patient ne voit pas, car il n’est pas en contact direct avec le médecin, alors même que cela a un impact sur la qualité du soin et le bien-être du patient. 

La culture de la recherche médicale peut favoriser aussi une évolution des pratiques. Elle peut, par exemple, développer une autre approche de publication des résultats négatifs. Aujourd’hui, le réflexe est essentiellement de promouvoir les succès, mais une victoire n’est-elle pas le fruit d’une série d’échecs ? Aussi, publier l’effort de recherche, dès lors que la méthode est rigoureuse et les hypothèses pertinentes, ne contribuerait-il pas à créer un dialogue participatif qui favoriserait les collaborations, éviterait les répétitions et permettrait de ventiler les budgets sur les projets nouveaux ?

La pratique de revue de mortalité et de morbidité peut également ouvrir le champ en cessant de se polariser uniquement sur les complications ou les décès. L’habitude pourrait évoluer et inclure une analyse critique thématique et régulière pour confronter les bonnes ou les mauvaises pratiques, avant la catastrophe ; l’idée étant de mettre également les projecteurs sur les micro-erreurs, celles qu’on ne relève pas ou plus, car jugées inessentielles. 

Doit-on attendre la catastrophe pour se transformer en enquêteur ? Ne peut-on pas imaginer un système curateur qui consisterait à éliminer les moins bonnes pratiques, les unes après les autres ? Pour cela, inutile de préciser qu’avoir une vision globale est indispensable, car l’erreur est souvent le produit d’une décision, d’un leadership et/ou d’un écosystème procédural défaillants. 

Comment questionner l’ensemble et identifier la bonne chaîne de responsabilité si le débat est cloisonné ?

3

Culture managériale

L’erreur en santé confronte irrémédiablement le système de management et donc par nature les choix politiques. Sans esprit partisan, chacun peut admettre que les décisions politiques ont un impact sur le fonctionnement du système de soin. Elles vont sécuriser ou insécuriser, favoriser ou pas une attention vers le patient, organiser ou non une gouvernance qui protège les soignants. Une tâche difficile pour des ministres qui ne connaissent pas toujours le terrain et ses contraintes opérationnelles. 

Un rôle compliqué pour le directeur d’établissement de santé qui doit appliqué un dispositif légal et règlementaire avec une économie de moyens qui n’est pas nécessairement adaptée, car souvent inférieure à la réalité des besoins. Une tâche bien difficile pour le personnel médical qui exécute la philosophie de santé de chaque ministre, avec trop souvent le sentiment de ne pas être entendu. 

Alors, comment prendre soin quand on est soi-même en souffrance ? 

La parole peut-être une aide précieuse pour reconstruire les solidarités, puis le soutien entre les gens, entre les métiers, entre les établissements, en particulier au sein de l’AP-HP. 

Le défi est de rompre les silos pour partager les variations de la réalité, selon le prisme de chaque métier. L’infirmière a un regard différent de l’anesthésiste qui lui-même a un regard différent du médecin spécialiste ou généraliste, de l’âme ou du corps, etc. 

Chaque métier est sensibilisé à sa zone de risque mais quid du risque global ? Qui a la connaissance générale ? Comment travailler mieux ensemble ? Comment faire évoluer les mentalités, sans en passer par un travail collectif et pluridisciplinaire qui dédramatise l’erreur pour mieux la confondre et la prévenir ?

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Culture de l’erreur 

Réussir ses erreurs ne peut être une bataille victorieuse qu’avec une grande bienveillance de l’ensemble des parties prenantes. 

Il faut apprendre à parler de l’erreur avant qu’elle devienne une faute, voire une catastrophe. Il faut mettre la pédagogie au centre, la parole au coeur et ouvrir les esprits pour nourrir le débat sans juger, ni désigner des boucs-émissaires. 

La priorité doit être accentuée sur l’identification, la compréhension et la réparation de l’erreur avant la faute ; il faut muscler les habitudes de prévention, en s’appuyant sur les données disponibles et les progrès technologiques pour augmenter la performance des médecins et, peu à peu, leur offrir un plus grand confort dans l’exercice de la fonction.  

Il faut déculpabiliser la faute pour encourager le dialogue, plutôt que la punition. 

Il faut sortir d’un système sans doute vécu comme coercitif, pour accepter collectivement le fait que les erreurs sont souvent collectives. Donc, sauf circonstances exceptionnelles, comment désigner un seul coupable sans hypocrisie ? Qui est responsable lors d’un accident au bloc opératoire ? Celui qui opère ou celui qui est responsable d’une distraction, même furtive ? Les deux ou l’ensemble du bloc qui a alors manqué collectivement de vigilance ?

La question de l’erreur en santé est compliquée, car lorsqu’elle devient une faute, les conséquences sont graves. L’erreur est par ailleurs polysémique ; elle peut être avec ou sans faute, intentionnelle ou non. 

La variation des responsabilités est, à l’évidence, très large. Il s’agit toutefois de traiter la plus simple erreur, jusqu’au presque accident, pour réduire le nombre de catastrophes.

L’erreur en santé est un cercle vertueux qui mérite de l’attention, celle des hommes.

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